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Dermopigmentation aréole

Les différentes techniques de reconstruction mammaire

Lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec ou sans prothèse, lambeau musculo-cutané de grand droit abdominal, lambeau abdominal sans prélèvement de muscle, D.I.E.P, prothèse interne (implant mammaire), expandeur, BRAVA… de nombreuses techniques sont proposées pour reconstruire ou parfaire la poitrine après un cancer du sein. Que se cache-t-il réellement derrière ces termes un peu barbares ? Petit tour d’horizon de la reconstruction mammaire!

Après un cancer du sein, certaines femmes choisissent d’arrêter là les interventions chirurgicales et de porter une prothèse mammaire externe. D’autres préfèrent la reconstruction mammaire, immédiate ou différée, pour retrouver un « vrai » sein et ainsi se réconcilier pleinement avec leur corps et leur féminité. La reconstruction immédiate est privilégiée quand elle est possible. En l’occurrence lorsque l’on peut conserver la peau du sein en bon état. Dans les autres cas, on pratique une mastectomie classiquement sans conserver la peau et la reconstruction est alors envisagée dans un second temps. Elle est faite soit rapidement, en l’absence de radiothérapie post-opératoire complémentaire, soit au minimum 6 mois après une radiothérapie.

Ce choix très personnel, souvent murement réfléchi, tient compte de plusieurs critères, comme l’explique l’Institut Gustave Roussy, premier centre de lutte contre le cancer en Europe. Comme par exemple :  la morphologie de la patiente, l’éventualité de traitements complémentaires (radiothérapie, chimiothérapie notamment), la possibilité ou non de retoucher à l’autre sein et des facteurs de risque de complications post-opératoires (tabagisme notamment).

Implantation d’une prothèse mammaire interne ou expandeur

Certaines techniques sont très connues et couramment appliquées, comme l’implantation d’une prothèse mammaire en silicone ou d’un « expandeur », lorsque la peau est de bonne qualité et peu abîmée par la radiothérapie.

Dans le premier cas, la prothèse en silicone est placée derrière le muscle pectoral pour reconstruire un sein petit ou moyen. Cette technique se rapproche de l’augmentation mammaire utilisée en chirurgie esthétique. Elle permet de redonner efficacement du volume au sein, surtout dans sa partie supérieure, mais ne garantit pas un « retombé » très naturel.

Généralement bien toléré par le corps, l’implant mammaire peut néanmoins provoquer parfois une réaction de rejet entraînant la formation d’une coque, rendant le sein dur et douloureux. Il faut alors changer la prothèse. Cette réaction est beaucoup plus fréquente chez les femmes ayant reçu de la radiothérapie. La durée de vie de ces implants varie de 10 à 20 ans, ce qui oblige à pratiquer plusieurs opérations pour changer la prothèse.

prothèse mammaire interne (implant)
Prothèse mammaire interne (implant mammaire)

Dans le cas de l’expandeur, également appelé « prothèse d’expansion », le chirurgien implante une prothèse dégonflée lors d’une première intervention puis le gonfle progressivement en consultation 1 fois par semaine grâce à une petite valve incorporée. Le but est d’étendre progressivement la peau pendant 2 à 3 mois pour gagner suffisamment d’espace pour pouvoir accueillir une prothèse définitive d’une taille raisonnable. Puis, lors d’une deuxième intervention, le chirurgien enlève l’expandeur et met en place la prothèse définitive en silicone. Souvent, il refait également la plastie de l’autre sein pour parfaire la symétrie. Cette technique, généralement utilisée pour des seins assez volumineux, nécessite une peau en bon état, pas trop abîmée par la radiothérapie. La plupart du temps, elle est proposée comme alternative lorsqu’il y a des contre-indications aux techniques de lambeau, considérées comme plus traumatisantes pour l’organisme.

Dans ces 2 cas, un soutien-gorge et une bande de contention sont prescrits à la patiente pendant un mois pour maintenir idéalement la position de l’implant et éviter ainsi son déplacement lors de la contraction du muscle grand pectoral.

De manière générale, 70 à 80 % des reconstructions sont effectuées par prothèse. Cependant, lorsque la peau est abîmée par la radiothérapie et que sa souplesse est insuffisante pour l’introduction d’une prothèse, la reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal est le plus souvent utilisé. A l’heure actuelle, on répertorie 2 techniques de reconstruction par lambeau dorsal : le lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec ou sans prothèse et le lambeau musculo-cutané de grand droit abdominal.

Reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal

La première technique est la plus couramment pratiquée car elle permet d’obtenir une poitrine très naturelle et souple sans être obligé de retoucher à l’autre sein. Le chirurgien prélève de la peau et du muscle dans le dos pour reconstruire le sein, et mettre ensuite dans certains cas une prothèse derrière le muscle pour les femmes ayant une poitrine généreuse. Les séquelles sur la mobilité de l’épaule sont très rares. L’inconvénient majeur est la présence d’une cicatrice d’une quinzaine de centimètres peu esthétique dans le dos et d’éventuelles douleurs chez les femmes ayant des antécédents de douleurs dorsales. Notez que cette technique est formellement contre-indiquée si la patiente fume.

Reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec ou sans prothèse
Reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec ou sans prothèse

Reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand droit abdominal

Contrairement à cette reconstruction par grand dorsal qui donne d’excellents résultats, la reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand droit abdominal est beaucoup plus controversée et moins utilisée car elle présente de nombreux inconvénients. Cette chirurgie est longue, 6 à 8 heures d’opération, et laisse de douloureuses séquelles abdominales car on prélève de la peau, de la graisse et surtout du muscle de la ceinture abdominale pour refaire un sein naturel de gros volume. La cicatrice abdominale est généralement assez impressionnante. Elle s’étend du nombril au pubis, sur toute la longueur du ventre. De plus, le prélèvement du muscle affaiblit la paroi abdominale et peut provoquer de fortes douleurs dans les semaines qui suivent l’opération.

Cette reconstruction nécessite un suivi régulier car des hernies abdominales peuvent apparaître dans les années qui suivent, dans 2 à 3 % des cas. Un des seuls avantages est que cette méthode va permettre de reconstruire les poitrines généreuses tout en pratiquant une plastie abdominale pour diminuer la taille du ventre. Attention ! Cette technique est contre-indiquée chez les patientes fumeuses, et/ou qui ont des antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire, et/ou des cicatrices abdominales préexistantes.

Reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand droit abdominal
Reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand droit abdominal

Reconstrcution par DIEP

Afin d’éviter les risques et les inconvénients de la reconstruction par grand dorsal et grand droit, des chirurgiens ont mis au point une techniques alternative : le DIEP (deep inferior epigastric perforator flap), aussi appelé le lambeau abdominal sans prélèvement de muscle. Bien que très efficace et fiable, elle est rarement pratiquée en France en raison de son très haut degré de technicité et d’équipement qu’elle nécessite.

Cette microchirurgie est réalisée à partir des tissus de la patiente prélevés au niveau de l’abdomen : un lambeau de peau et de graisse, vascularisé par une artère et une veine dites perforantes, mais sans muscle, pour éviter les séquelles abdominales trop importantes. Cette technique est beaucoup plus délicate et moins traumatisante. Cependant, on ne sous-estime pas le taux d’échec, estimé à 10 %, qui est généralement provoqué par la formation d’un caillot dans l’artère qui nourrit la greffe. Cette chirurgie est longue, entre 6 et 8 heures d’opération, mais elle permet de reconstruire un sein souple et naturel sans douleur à l’épaule, même si la cicatrice abdominale reste aussi impressionnante que celle du grand droit. Attention ! Cette technique est contre-indiquée chez les patientes fumeuses.

Reconstruction mammaire par DIEP
Reconstruction mammaire par DIEP

Reconstruction par lipofilling

Parallèlement à ces techniques de reconstructions par chirurgie lourde, est apparu BRAVA AFT, une nouvelle technique de lipofilling mise au point aux Etats-Unis et utilisée en France depuis deux ans en esthétique mais aussi en reconstruction mammaire. Le concept repose sur un mécanisme naturel : l’élasticité de la peau. Il s’agit d’une technique d’aspiration externe : la patiente applique un dôme sur le sein à reconstruire et une aspiration douce est effectuée progressivement et de façon continue à l’aide d’un boitier muni d’un microprocesseur, 11 à 12 heures par jour sans interruption, même pendant la nuit. Un soutien-gorge spécifique est fourni pour maintenir l’appareillage. L’aspiration va ainsi créer des espaces qui pourront recevoir des injections de graisse prélevée sur la patiente, afin de reconstruire la forme du sein.

L’extension des tissus se fait durant 4 semaines avant l’injection de graisse et 4 semaines après en moyenne, mais cette durée varie selon les patientes. Au vu de son fonctionnement, l’aspiration est plus rapide et efficace en cas d’ablation partielle du sein.

Bien qu’avantageuse, cette technique reste peu connue et peu utilisée car elle ne fait pas encore l’unanimité auprès des chirurgiens en raison du manque de visibilité sur les risques potentiels à long terme liés aux injections de graisse. A noter que ce type de reconstruction est tout de même pris en charge par l’assurance maladie après un cancer du sein, au même titre que les autres formes de reconstruction.

Reconstruction mammaire par BRAVA
Reconstruction mammaire par BRAVA

 

Quel que soit le type de reconstruction envisagée, plusieurs consultations de contrôle ont lieu régulièrement : 8 jours, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention afin de vérifier la cicatrisation et l’adaptation du corps au nouveau sein. On peut dire qu’il faut généralement attendre entre 6 mois et 1 an pour avoir les premiers résultats définitifs.

Même si le taux de mortalité lié à la maladie a baissé, le nombre de cancers du sein s’est envolé ces dernières décennies. C’est pourquoi de nombreuses recherches sont effectuées constamment pour perfectionner les techniques de reconstruction mammaire : moins traumatisantes, moins lourdes, moins douloureuses, plus adaptées aux besoins des femmes et à leur désir de retrouver leur féminité meurtrie ou perdue par le cancer.

Pour obtenir d’avantage d’informations détaillées sur les différentes techniques de reconstructions mammaires, n’hésitez pas à consulter les articles et les sites internet ci-dessous :